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本文刊載於《三聯生活周刊》2020年第13期，原文標題《新加坡防疫：一場長遠之戰》，嚴禁私自轉載，侵權必究 新加坡是世界最早拉響新冠肺炎防控警報的國家之一，其醫療系統的響應同樣快速，策略選擇基於國情和新冠全球流行的長遠考量。截至3月22日，新加坡確診病例數量達455例，其中死亡僅2例。同日，新加坡宣布「封國」，一場防疫大考仍在繼續。 實習記者/李秀莉 ...3月21日，新加坡市一名通勤途中戴著口罩做防護的年輕女性 第一時間拉響警報 魏依對新冠病毒的真正感知是從一張前往新加坡的機票開始的。那是1月初，正在武漢家中度假的魏依突然在手機上看到一條消息，稱從1月3日晚開始，樟宜機場將對來自武漢的入境旅客進行體溫檢測，並將為所有從武漢飛來的旅客提供健康提示。消息稱，此舉是「應對中國武漢嚴重肺炎病例的預防措施」。 作為新加坡國立大學的二年級學生，每年的1月底是固定開學的日子，魏依早早讓父母幫忙買好了前往新加坡的機票。消息里提到的肺炎，因為有家人在醫院工作，魏依和父母隱約聽到過風聲，「感覺到武漢情況不對」。但是沒有正式消息出來，再加上當時新聞說不會人傳人，他們打消了顧慮。此時，突然收到的這條新規定，再次挑起了他們的困惑，也讓這趟計劃中的旅程增加了一絲不確定性。 1月12日，帶著未解的困惑，魏依按計劃登上了那架開往新加坡的飛機。飛行途中，機務人員給每位乘客發放了一張聯絡卡，上面用英文寫著注意事項和緊急聯絡電話，印有新加坡衛生部的圖標。凌晨，飛機落地樟宜機場，一出機艙門，自動體溫檢測儀器就已經架在那裡了。回到學校後，魏依按要求填寫了一張關於武漢來新加坡學生的調查表。此後幾天裡，新加坡衛生部每天更新關於該不明原因肺炎的最新消息和疑似病例情況。學校的網站上出現了呼籲學生勤洗手、注意個人衛生的宣傳。 就在魏依來新加坡10天後，1月23日，新加坡衛生部公布了一名新冠肺炎的確診病例。根據新加坡衛生部的通報，該病例為一名來自中國武漢的66歲男子，他於1月20日與家人抵達新加坡，22日前往新加坡總醫院急診科，衛生部於22日22時左右接到疑似病例通知。23日18時，檢測結果證實為新型冠狀病毒肺炎。 從接收到疑似病例到確診信息公布，新加坡衛生部僅用了一天的時間。3月13日，新加坡衛生部在美國疾控中心發表一篇名為《發病率與病死率周報》的文章，解釋了他們對早期病例的監測舉措：早於1月2日，新加坡衛生部就已基於已有信息，制定新冠肺炎疑似病例的判定標準，並下發給醫院；醫生髮現符合疑似標準的患者後，通過中央疾病通知系統（Centralized Disease Notification System）進行報告。 警報的聲音越來越響。首個確診患者出現後一天，新加坡的體溫檢測開始從機場擴大到地面和海上。1月27日，新加坡衛生部推出強制休假令（LOA），建議各部門對最近從中國內地回來的員工、客戶和學生實施休假，並要求被安排休假的人士留在家中，儘量減少與他人的接觸。 入境限制的範圍也開始從武漢調整為整個中國內地。樊昭含是一名新加坡留學生，1月30日，她接到新加坡航空公司旗下的酷航通知，原本定於2月8號從鄭州飛新加坡的航班已經被取消。樊昭含將機票改簽為2月4號，她向本刊描述：「那一天機場人特別多，因為2月5號之後，除北上廣和成都等幾個城市外，直飛新加坡的航班基本都沒有了。」在機場測量體溫後，樊昭含到達位於新加坡市區內的家中，社區門衛聽說她來自中國，要求她登記基本信息。此後她收到學校通知，學校暫時去不了了，樊昭含開始執行14天的強制休假令。 ...2月21日，新加坡由於新冠病毒暴發，旅遊業下滑，一家餐館服務員在空蕩蕩的唐人街等待顧客 「突如其來又早有準備」 新加坡衛生部在公共層面拉響警報的同時，醫療系統的準備工作也在按部就班的進行中。1月2日，衛生部就已經發通知，提醒所有醫務人員警惕最近從武漢返回的疑似肺炎病例，對在出現癥狀前14天內有發熱和急性呼吸道疾病或肺炎病史並曾到武漢旅遊的疑似病例進行隔離。 王麗君是陳篤生醫院的一名眼科醫生，她所在的醫院是新加坡最大的公立綜合醫院之一。2003年「非典」來襲時，擁有1200個床位的陳篤生醫院被作為新加坡指定的篩檢與治療中心。在中國發布消息出現人傳人的同時，王麗君收到一條來自本院的消息，稱要在短時間內籌備國家傳染病中心的篩查啟動預案，需要所有手術科室的人參與進來。又強調，預案的啟動，取決於急診就診的人數和確診的病人量，由急診的主任醫師來決定。「一旦他們覺得感染病人可以預見到的數量超過承載能力的話，就會啟動這個按鈕，然後自動啟動預案。」 王麗君告訴本刊，收到這條簡訊的時候，大部分非感染科室的醫生其實都不知道意味著什麼。因為當時新加坡的感染人數不到5個，「讓你覺得這個傳染病還沒到很需要警戒的一個程度」。但作為從中國來到新加坡的醫生，王麗君同時又覺得很驚奇，「仿佛他們早就已經為這一次的傳染病做好了準備」。 事實上，自2003年慘痛的「非典」教訓後，新加坡的確一直在系統性地加強應對另一場新發傳染病暴發的能力。設置專門的篩查中心就是自「非典」之後學到的經驗。當年，病患的篩查工作完全下放給醫院的急診科來做，而急診科的醫療設置又沒有達到傳染病控制的標準，再加上反應遲緩，導致了大面積的院內感染。後來來到醫院的王麗君沒有親身經歷過那段時期，具體情況並不清楚，但她時常聽到一些高年資的醫生們回憶那段經歷，陳篤生醫院作為收治「非典」患者的定點醫院，在當時被人們形容為一座「鬼城」。一名醫生在那場災難中犧牲，這位醫生的紀念照至今還掛在陳篤生醫院的大廳里。 「突如其來又早有準備」除了體現在第一時間出臺預案，還體現在日常運作的細節中。以N95口罩為例，在傳染病防治中，這塊小小的防護罩對醫生的工作安全起了至關重要的作用。「但N95口罩每一種型號都有大小，而且不是每一個人都適合每一種型號。比如說你的臉很小，帶了比臉形大一點的N95口罩，可能會因防護不夠密而感染。」王麗君清楚記得，5年前她剛從中國來到新加坡時，入職的第一天就被要求試戴三種不同型號的N95口罩，「一個像巨大的塑料罩子的東西」被罩在頭上，再往裡噴一種苦味的氣體，試戴者需要不停轉動頭部，檢測氣體是不是360度無死角地被阻擋在外。在新加坡，類似這樣的口罩試戴平均每一兩年要進行一次。 ...2月19日，一名戴著口罩預防病毒感染的婦女在廟宇祈禱 此次預案正式啟動前，全院動員試用N95自然成了第一件事。那幾天，陳篤生醫院幾乎是加班加點，每天三四輪，對醫院各個科室從上到下，甚至到清潔工進行N95口罩的試戴。無論是誰，在沒有找到適合自己的口罩之前，都不被允許進入傳染病中心工作。王麗君告訴本刊，這種謹慎也和「非典」時期的慘痛經歷有關。 未直接參與一線防疫的科室，則開始按確保門診正常運轉的標準出臺緊急預案。陳篤生醫院的一位內科醫生告訴本刊，他們從1月底開始安排兩套排班表，一個是綠色排班表，一個是橙色排班表。上面各自規定了人員如何調動，門診量減少多少，普通門診哪些病人可以推遲來看病、哪些病人的預約可以取消等。他們還籌劃了近3個月的病人隨訪表，把所有病人的情況列成一個名單，哪個病人可以推遲，哪個病人要按期治療等都梳理了一遍。還有更長遠的考慮，「如果說警報升級成橙色，我們就開始打電話給這些病人，叫他們不要來了，不緊急的病人延後，然後我們會關閉大概50%的門診，留下50%門診只給最需要的那些病人，挪移出的一部分醫生就去參與防疫工作」。 醫生口中的「綠色」「黃色」「橙色」和「紅色」等級來自於2014年修訂的《新加坡衛生部流感和其他急性呼吸道疾病應對計劃》，屬於新加坡疾病暴發應對系統的分級標準，不同等級定義了疫情的嚴重程度和傳播速度。不同級別之下，從政府到公眾的應對建議一目了然。 新加坡國立綜合醫院的杜醫生所在的內科科室選擇的做法和上述醫院相似。杜醫生告訴本刊，除了將病人分級、減少門診的措施，他們為防止整個科室的人在看診過程中被全部感染，導致科室癱瘓，還會將醫生分為A/B兩組，兩組醫生不聚會、不見面、分別承擔手術和坐診兩個職責，這樣，即使一組發生群體性感染，另一組仍可以保證正常運行。「插管的時候是最危險的，會有氣溶膠出來。因此麻醉師做插管時，都要戴眼罩和面罩。而我們外科醫生不可能穿著完全的防護去給病人做手術，所以這時要在手術室外等待，等麻醉師的插管結束之後，我們才能進去。」杜醫生說。 細緻的分級應對也有賴於醫療資源的充足。新加坡僅700平方公里的土地上，分布著8所公立醫院和20所公立診療所（Polyclinics），以及2000多家社區基層診所。社區全科診所在日常生活中承擔80%的基礎醫療門診服務。李琦是一家私立診所的全科醫生，他告訴本刊，他所在的醫療集團大概有60個左右的診所，大致分三類：一是社區普通門診，也就是設立在商業區或者居民區的全科醫療診所，病人隨時進來隨時看診；二是設立在工廠/企業內部的診所，只對內部員工提供醫療保健服務；三是體檢中心，以預約體檢為主。在1月底的時候，這些診所接到通知，集中開展了口罩適配測試。 ...2月8日，市民在新加坡市中心排隊購買口罩 長遠計劃 2月7日，隨著幾例社區病例的出現，新加坡開始出現一些無法溯源的病例，新加坡將疫情防控級別從「黃色」升級為「橙色」，和當年的「非典」與H1N1流感屬於同一級別，意味著「疫情嚴重、容易人傳人但尚未在新加坡普遍傳染，疫情仍受控制」。「新加坡預警級別調到橙色，對於整個醫療系統是一個特別大的震動。」杜醫生稱。 新加坡國家傳染病中心是本次新冠防治的主戰場。這個2019年新建好的中心就在陳篤生醫院對面，配套設施齊全，有隔離室、ICU、診斷影像、手術室、太平間、實驗室、門診部和一站檢測中心。還有一個高級隔離單元（HLIU），來處置伊波拉病毒感染者等高毒性感染的病人。平時，這裡只開幾間屋子用於普通的門診。王麗君醫生介紹，5年前傳染病中心建設時，考慮到一旦出現疫情，能迅速完成從日常醫療服務到應對緊急暴發的功能轉化，330間單間病房裡，每間都有隔間，一旦出現應付不了的情況，可以迅速在每個房間裡隔離出2～3個床位。 2月17日，因為扁桃體發炎又有些咳嗽，樊昭含去家附近的一家私人診所看病。診所出於謹慎叫了救護車，半個小時後，她被送到了國家傳染病中心。一進門就是一條用黃色圍欄臨時隔出的單人通道，拐個彎，延伸到登記處。醫生詢問了她的癥狀和旅行史。考慮到她既處於強制休假令期間，又從疫區回來，兩項標準之下，樊昭含被認定為高風險。 不同風險等級對應的處置措施不一樣，所以要有一套統一的指南才可以。指南由新加坡衛生部統一下發給醫護人員，且根據國外的情況每天都在變化，「比如隨著中國被感染的城市增多，指南裡邊規定要篩查從哪裡、哪個地區來的數量也在不斷增多。從剛開始的中國、韓國、日本、義大利等等，到現在已經變成只要出過國，再加上有嚴重上呼吸道感染，就需要被轉診去傳染病中心進行篩查。」王麗君告訴本刊。風險等級評定甚至會細化到不同的城市。「當時，國內武漢、廣州、上海、北京還是一檔，河南、安徽則是二檔，香港三檔。」樊昭含稱。 新加坡全國這麼多診所和綜合醫院的醫生，每天不斷變化的指南和疫情，卻有一套非常短平快的信息溝通系統。王麗君告訴本刊，衛生部和醫護人員在通訊軟體Telegram上有個群，新加坡所有的醫生都可以加入。群里包括一些議員、衛生部官員，每個醫生都可以在裡面直接向議員、官員反饋意見。，群里的醫生們都可以在裡面直接反饋意見。每一位醫生在衛生部也都有自己的註冊手機號和郵箱，衛生部命令下達的一瞬間，所有醫生都會同時收到簡訊和郵件。「甚至有時候，下達到醫院的消息，基層醫護比醫院的CEO知道得還早。有一次，篩查標準有一些變化，就是醫生反過來去跟醫院的CEO說的。」王麗君說。 ...3月5日，科學家們在新加坡的實驗室演示新冠病毒檢測試劑盒的測試過程 屬於高風險的樊昭含需要在隔離病房住下來，檢查X光和核酸檢測兩次陰性後才可出院。隔離病房為兩道門的負壓系統，進出隔離病房都要在層流門穿戴防護服，系統檢測到空氣是負氣壓後，才能打開通向病房的門，以保證空氣始終從乾淨區域流向污染區域。王麗君告訴本刊，這樣的設計可以保證醫護人員的絕對安全，甚至可以在休息時間回到自己的科室繼續工作，而不用怕帶著病毒在外面走。這在「非典」時期難以想像，「當時，被送進去的醫生就不能隨便出來了，因為認為你已經可能帶著病毒」。 王麗君告訴本刊，參加篩查工作時，每天8小時的工作時間裡，可以換好幾套防護品。「出來上廁所、吃飯時，所有的防護品，包括N95、防護服、手套，出來一次就換一次。這不是我們個人行為的浪費，而是衛生部和醫院要求的。他們在培訓的第一天就跟我們講了，說請不要因為節約而口罩戴一天。所以我覺得至少在接下來幾個月里，醫療資源暫時不會是一個問題。」 2月19日，兩次核酸檢測陰性後，樊昭含出院。入院前她覺得新加坡政府不怎麼管，每天還很害怕，回來反而不怕了，「我發現其實還挺重視的」。 「新加坡政府不怎麼管」的觀點一度十分盛行。2月9日，新加坡總理針對疫情發表講話稱，基於當前的疫情態勢，不會採取「封城」或強制民眾待在家中的措施，在個人防護上他也只提到勤洗手和量體溫。並稱，如果疫情防控進一步失控，新加坡可能會調整策略，建議輕癥感染者尋求家庭醫生幫助，在家休養，把醫院留給更需要的老人和其他群體。這番講話引發了爭議，甚至被視為「佛系」抗疫。 然而，看似平緩的政策背後，或許是新加坡政府基於抗疫的長遠考量。對於眾多網民關注的不鼓勵健康人戴口罩的舉措，2月10日新加坡貿易與工業部部長陳振聲給出了解釋。陳振聲提到政府派發口罩的兩難，他稱，應優先保證醫護人員口罩供應。而民眾的盲目囤貨和浪費，會讓這些寶貴物資被民眾「像衛生紙一樣用個精光」。對於新加坡這個物資極度依賴進口的城市國家而言，這樣的擔憂不無道理。「非典」時期，新加坡的醫療資源也曾嚴重短缺，一度造成醫療體系的崩潰。 3月11日，世界衛生組織宣布疫情全球大流行時，李顯龍在社交媒體上再次發表講話稱，目前處在「高風險」階段的疫情將持續一段時間，可能是一年或更久，國家必須做好長期同病毒對抗的準備。因此，「我們所推出的一些措施必須是可以持續的」。 「在新加坡，我們一直非常嚴肅地看待冠病疫情。」李顯龍強調。 仍未到來的大考 王麗君在篩查中心的時間，剛好趕上新加坡社區病例不斷增多的階段。一個直觀的感知來自篩查指南社區熱點的數量變化。「第一個星期基本上就是從中國回來的，第二個星期是從中國回來的新加坡本地人比較多，中國人就很少了，因為當時新加坡已經開始出臺禁止遊客的條款了，到了第三、第四個星期，又發生了變化，開始出現小範圍的社區感染了，我們稱為『熱點』，每一次有一個熱點出現，都會明顯感覺到篩查中心病人數量的增多。因為家庭醫生根據國家所發的指南，把那些熱點加入進去，每增多一個熱點，篩查中心就會感覺到篩選病例的明顯增多。」王麗君告訴本刊。 社區篩查範圍擴大的同時，輸入型病例數量也開始急速增長。隨著3月17日新加坡衛生部出臺文件，鼓勵在海外留學的新加坡學生儘快回國後，新加坡的輸入性病例數量在近幾日迎來增長高峰，出現每天新增病例數呈雙位數增加的趨勢。雙重影響下，國家傳染病中心的負擔可見一斑。 2月14日，新加坡衛生部啟動了公共衛生防範診所（下稱PHPC）計劃。PHPC計劃下的醫療機構在這次疫情暴發期間提供資助治療、調查和藥物治療。PHPC體系在新加坡由來已久，目前加入這一計劃的診所在新加坡共935家。新加坡的醫療系統是分級制，分為診所、綜合醫院、專科醫院三大塊。人們看病會首先來診所，拿到診所醫生的轉診單後才轉到醫院，一定程度上，這些診所就是基層、社區的血管。 李琦告訴本刊，加入PHPC系統後，診所的負責人需要根據診所的具體情況和條件來安排調整：如何設置發熱病人等待區、隔離區；工作流程的制定；員工的工作任務分配；問診時需要注意的問題；病人需要提前告知哪些信息，比如旅行史、接觸史；醫療費用的分擔，哪些是政府負擔的部分，哪些是個人承擔，哪些是保險承擔。每個診所情況有所不同，比如大小、位置，各診所具體調整不同，但是原則不變。 政府發布通告後，2月18日李琦的診所開始啟動病例篩查工作。根據指南篩查後，疑似病例會被送往指定醫院做核酸檢測。「診所處理病人的效率非常高。原因就在於衛生部及時發布最新的診療指南，基本上把所有的情況都考慮到了，如何處置輕癥、如何處置疑似、如何處置重癥等等。診所只需要按照指南做，個別情況需要特殊處理的，醫生有完全的自由裁量權，前提是理由站得住腳。」 隨著輸入性病例在過去一段時間的陡增，形勢正在變得越來越嚴峻。3月22日，新加坡衛生部宣布從23日23時59分起，全球各地的所有短程旅客將不準入境或從新加坡轉機，以集中有限的資源用於新加坡國民。李琦得到的新消息是，接下來私人診所也要開始開展咽拭子測試。 如果說，前期新加坡「佛系」抗疫的底氣之一來自每一宗病例都能確保找到傳播源頭，那麼，接下來一旦這個優勢喪失，傳播鏈條變得不明朗，社區傳播進一步擴散，新加坡下一步的疫情局勢將會走向哪裡？對新加坡醫療系統來說，或許這場防疫大考還沒到來。 （文中李琦、魏依、王麗君為化名。實習記者張佳婧對本文亦有貢獻。感謝「獅城醫見」公眾號團隊對本文提供的幫助） 更多精彩報導詳見本期新刊《全球抗疫 唯有合作》，點擊下方商品卡即可購買

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